Study & Research/ICF

ICF 활동과 참여 구분하기(2)

小作 Sozak iTherapist 2012. 11. 29. 10:34

이 글은 ICF의 핵심 구성요소에 해당하는 활동(activity)과 참여(participation)의 구분에 관한 글이다. 두 부분으로 나눠져 있으며 앞서 포스팅했던 'ICF 활동과 참여 구분하기(1)'에서는 활동과 참여의 정의와 왜 활동과 참여를 구분해야하는지를 이야기했으며 이번 포스팅 'ICF 활동과 참여 구분하기(2)'에서는 ICF에서 규정하고 있는, 활동과 참여를 구분하여 사용하기위한 4가지 옵션을 설명하고자 한다. 


* 1편 먼저 보기 :  ICF 활동과 참여 구분하기(1) 


이 내용은 WHO에서 2001년에 발행한 'ICF’의 별첨 3[각주:1]
에서 제시하고 있는 정보이다. 사실 몇 년에 걸쳐서 별첨 3을 몇 번을 읽었는데도 완전히 이해할 수 없었다. 그러던 중 지난 5월에 WCPT 사무국 ICF관련 정책위원을 담당하고 있는 Catherine Sykes가 강의했던 ICF 워크샵에 참가했다. 워크샵 도중에 강사인 Catherine에게 이 부분을 집중적으로 질문한 끝에 조금은 더 이해할 수 있었다. 그때 이해한 내용을 바로 메모하고 그림으로 그려놓았다. 언젠가 블로그에 포스팅해야겠다는 생각으로. 이제서야 실행에 옮긴다. 이 글은 ICF 책자의 별첨3에 대한 개인적 이해를 바탕으로, 활동과 참여의 구분을 보다 쉽게 설명하려는 어설픈 노력이라 봐주면 좋겠다. (뭐 더 어려울 수도 있다. 쩝~! ^^)

 

환자에 관한 정보를 모은 다음 ICF 구성요소에 따라 정보를 분류하고자 할때 혼란스러운 부분이 바로 활동과 참여의 구분이다. 앞선 포스팅한 글에서 언급한 활동과 참여의 정의를 재차 읽어본다해도 여전히 구분이 어렵기는 마찬가지. 우리는 '활동은 개인에 의해 수행되는 모든 과제나 활동이며 참여는 실제 삶으로의 연루 혹은 참여를 의미한다', '활동은 표준화된 환경 또는 정해진 환경에서의 능력 평가치로 평가하며 참여는 실제 삶에 혹은 삶에 연루된 현재의 상황에서 그 활동을 행하는 참여 평가치로 평가한다'는 것을 알고 있다. 그렇지만 여전히 활동과 참여를 구분하기란 쉽지 않다. 

실제로 환자의 정보를 ICF 구성요소들로 분류하는 작업을 하다보면 특정 정보가 활동에 해당하는지 참여에 해당하는지가 명확하지 않다. 예를 들면, 'd4154 선자세 유지' 또는 'd4302 팔로 나르기’의 경우, 치료실에서 하는 것은 활동으로 자신의 집에서 하면 참여로 생각하면 쉽다. 그러나 'd650 가족 물건 관리' 또는 'd6600 가족 구성원의 자기관리 돕기’의 경우 활동과 참여의 구분이 모호하며 쉽지 않다.


활동과 참여를 구분하기 위한 4가지 옵션

ICF에서는 활동과 참여를 구분하는 방법을 4가지로 제시하고 있다. 나는 이 4가지 옵션의 제목을 활동과 참여의 분리와 중복의 정도에 따라 다음과 같이 완전 분리, 부분 중복, 수직계층적 분리, 완전 중복으로 표기하였다.

  • • 옵션1: 완전 분리(활동과 참여를 완전히 분리해서 분류하는 방법)
  • • 옵션2: 부분 중복(일부 항목만 중복되게하여 분류하는 방법)
  • • 옵션3: 수직계층적 분리(중복에 상관없이 포괄적인 것은 참여로 세부적인 것은 활동으로 분류하는 방법)
  • • 옵션4: 완전 중복(활동과 참여 모두 동일한 영역으로 분류하기)

각 옵션의 핵심 내용을 그림으로 나타내었다(아래그림). 사실 활동과 참여의 구분에 대해 고민한 사람이라면 아래 그림을 보고도 4가지의 내용을 대략적으로 이해할 수 있을 것이다. 위에서 정한 제목과 아래 그림을 이용하여 4가지 옵션을 차례대로 설명한다.


옵션1: 완전 분리(활동과 참여를 완전히 분리해서 분류하는 방법)

이 방법은 활동과 참여 범주들(categories)을 처음부터 완전 분리해서 분류하는 방법이다. 이 방법에서는 특정 범주들은 활동으로만, 다른 범주들은 참여로만 코드화한다. 상호배타적이기 때문에 중복되는 항목은 없다. 어떤 범주를 활동으로 할 것인가 아니면 수행으로 할 것인가는 사용자가 정할 수 있다.

아래 표에서처럼 활동과 참여 영역을 구분해놓고 분류한다. 예를 들면 'd1 learning and applying knowledge', 'd2 general tasks and demands', 'd3 communication', 'd4 mobility’는 활동으로 코드화하고 'd5 self-care', 'd6 domestic life', 'd7 interpersonal interactions', 'd8 major life areas', 'd9 community, social and civid life’은 참여로 코드화한다. 

이 옵션 선택 시, 코드화는 다음과 같이 표기한다.

a 범주 코드. qp qc (활동 항목에 해당되는 범주)
p 범주 코드. qp qc (참여 항목에 해당되는 범주)

여기서 qp는 수행 평가치를 말하며 qc는 능력 평가치이다. 만약 참여에 대한 수행 평가치(performance; p)[각주:2]를 사용했다면 그 범주는 p, 즉 수행의 구성 개념으로만 해석해야 한다. 마찬가지로 만약 활동에 대한 수행 평가치(capacity; c)를 사용했다면 그 범주는 c, 즉 활동의 구성 개념으로만 해석해야 한다. 


옵션2: 부분 중복(일부 항목만 중복되게하여 분류하는 방법)

이 방법은 옵션1과 유사하게 어떤 범주들은 활동과 참여로 처음부터 구분해놓고 분류하지만 일부 범주는 중복되게하여 분류하는 방법이다. 중복된 범주는 활동(개인적 측면)으로 또는 참여(사회적 측면)로 해석될 수 있다. 

아래 표에서 보는 바와 같이 옵션1에서처럼 활동과 참여 영역을 구분해놓고 분류하지만 일부 항목들은 활동에도, 참여에도 중복되어 속한다. 예를 들면 'd3 communication', 'd4 mobility’, 'd5 self-care', 'd6 domestic life' 는 활동에도 해당되고 참여에도 해당된다. 

중복되는 범주들은 p(수행)와 c(능력) 평가치의 각기 다른 값을 가질 수 없다. 예를 들면 'a4 mobility' 범주는 p(수행) 평가치로 분류될수도 있고 아니면 c(능력) 평가치로 분류될 수는 있지만 두 평가치 모두를 가질 수는 없다. 마찬가지로 'p5 self-care’도 p 평가치 아니면 c 평가치로 분류될 수 있지만 두 평가치 모두를 가질 수 없다. 그래서 이 옵션에 의한 코드화는 다음과 같이 표기한다.

a 범주. 1_    또는   a 범주. _1
p 범주. 2                  p 범주. _2


옵션3: 수직계층적 분리(중복에 상관없이 포괄적인 것은 참여로 세부적인 것은 활동으로 분류하는 방법)

옵션2의 방법이 특정 영역을 중복 영역으로 간주하고 분류하는 반면 옵션3 방법은 활동과 참여가 수직계층적으로 분류된다. 보다 일반적인(광범위한) 범주들은 참여로 간주하고 보다 세부적인 범주들은 활동으로 간주하는 것이다. 다시 말해, 아래그림에서 볼수 있듯이 ICF 분류에서 각 장의 제목이 되는 first-level 범주들은 참여로 분류하고 그 하위 범주들은 활동으로 분류하는 방법이다. 좁고 자세히 보면 활동인데 넓게보면 참여인 경우가 있다.

이 옵션에서 중복이 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 무슨 말인가하면, 어떤 항목이 활동으로 분류되었다면 참여에는 해당되지 않는다. 이런 경우라면 중복되는, 즉 활동과 참여에 동시에 속하는 경우는 없을 것이다. 그렇지만 앞에서 언급한 방법대로 활동에서는 전체 목록을 사용하고 참여에는 제목만 사용하여 분류하였다면 중복될 수밖에 없을 것이다.

이 옵션에 의한 코드화 방법은 옵션1이나 옵션2에서 사용하는 코드화 방법과 유사하다. 옵션1과 옵션2의 코드화 방법을 참조하시길.


옵션4: 완전 중복(활동과 참여 모두 동일한 영역으로 분류하기)


옵션4는 전체 영역이 중복된다고 간주하고 활동과 참여를 같은 영역으로 분류하는 방법이다. 그래서 모든 활동과 참여의 항목들이 활동이 될수도 있고 참여가 될수도 있다. 모든 범주들은 개인적 기능(활동)이 될수도 있으며 사회적(참여) 기능이 될수도 있다는 의미이다.

예를 들어, 걷기능력은 활동일수도 있으며 참여일수도 있다. 어떤 사람이 뇌졸중으로 인한 하지 근육의 약화로 걷는 것이 매우 힘들다고 해보자. 발목 보조기를 착용하면 균형소실 없이 독립적으로 잘 걷는다. 그렇지만 사람이 많은 환경에서는, 즉 다른 사람의 시선이 느껴질때는 걷기가 매우 힘들다고 호소한다. 

이 사람의 경우 수행 평가치에서는 중등도의 어려움으로, 도움(보조기)이 없을 때의 능력 평가치에서는 고도의 어려움, 도움이 있을 때의 능력 평가치는 경도의 어려움으로 분류될 수 있다. 즉 보조기가 없을 때에 비하면 보조기가 있을 때 보다 잘 걷지만 실제 상황에서는 타인의 시선 때문에 걷기가 더 어려워질 수 있다.

이 옵션에서 평가치 코드화는 다음과 같은 형태로 할 수 있다.

a450.231
p450.2

위 코드에서 450은 보행(walking) 항목을 뜻하며 '.' 이후의 평가치는 순서대로, 수행평가치, 능력평가치(도움없는), 능력평가치(도움있는)를 뜻한다.

옵션4 선택 시, 수행과 능력 평가치 둘 모두가 사용되었다면 두개의 평가치를 함께 써준다. 하나는 수행평가치이며 다른 하나는 활동평가치이다. 수행과 능력 평가치, 두가지가 사용되기 때문에 평가치가 같을 경우 중복된 정보가 될수 있다. 이를 해결하는 방법 중 하나는 능력 평가치를 활동으로 수행 평가치를 참여로 간주하는 것이다. 또 다른 방법은 '실제 삶으로의 참여’를 포함하는 수행을 위한 추가적 평가치를 개발해서 사용하는 것이다. 


맺는 말

지금까지 활동과 참여를 구분하는 4가지 옵션들에 대해 알아보았다. ICF 활동과 참여 부분에서는 한 개인으로써 인간이 하는 모든 활동들을 분류하고 정의하고 있다. 각각의 항목들은 활동이 될수도 있고 참여가 될수도 있다. 또 어떤 항목들은 활동으로만 또 어떤 항목들은 참여로만 분류될수 있다. 어떤 항목이 활동인가 또는 참여인가를 결정하는 일은 애석하게도 사용자의 몫으로 남아 있다. 옵션 선택은 물론이거니와 옵션2와 같이 중복되는 범주들을 정하는 것도 사용자가 해야할 일이다. 

앞에서도 말했지만, 많은 사람들이 ICF의 필요성은 받아들이지만 어떻게 적용하고 정의된 항목들을 어떻게 평가할 것인가에 대한 부분에 들어서면 '이것이 바로 ICF의 단점이다’라고 단정지어 버린다. ICF Workshop을 진행했던 Catherine이 강조했던 말이 떠오른다. 


"ICF는 what to measure를 정의하고 규정하고 있는 것이지 how to measure를 규정하고 있는 것이 아니다"   


이 포스팅이 ICF를 공부하면서 또 임상 적용을 고민하면서 활동과 참여의 구분에 애를 먹었던 사람들에게 조금이라도 도움이 되었다면 며칠을 고생하며 정리하고 포스팅한 노력이 헛고생으로 변하진 않을 것이다.


[각주]

  1. 각주1. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. [본문으로]
  2. 각주2. 능력(capacity) 평가치는 소문자 'c’로 표기한다. 수행(performance) 평가치는 소문자 'p’로 표기한다. 또한 활동은 'a’로, 참여는 'p’를 표기하는데 수행 평가치 p와 구분하여 이해할 필요가 있다. [본문으로]