들어가는 말
EBP(Evidence-based practice)에 관한 필요성은 이제 누구도 부인할 수 없게 되었다. 여러 학회나 조직에서 EBP 교육에 시간을 투자하고 있으며 그 차원을 넘어 국가 차원에서도 일반 국민들에게 관련 정보를 제공하고 있다(우리나라가 그런 노력과 투자를 하는지는 잘 모르겠다). EBP 개념과 시행 절차를 알게 되었다 하더라도 다양한 반응이 예상된다. 그중 가장 많은 것은 이런 반응이지 않을까!
"EBP, 음 그거 좋네. 알겠어요. 한번 해볼게요. 근데 언제 해요? 그럴 시간이 있을까? 어차피 근거를 찾아도 다 영어 일 거 아녀?"
"그래 중요한지도 알겠고 해야 하는지도 알겠어요. 그런데 직장에서 그런 거 할 시간이 있겠어요?”
EBP의 장벽
EBP는 지속적인 과정이다. 급변하는 시대, 정보가 홍수처럼 쏟아지는 시대에 치료사로 사는 우리는 계속해서 전문지식을 흡수, 확장, 이해해야 한다. 우린 정말 그냥 살기에도 바쁘다. 아무것도 안 하면서 사는 것도 바쁜데 EBP라니… 그렇다. EBP의 가장 큰 장벽은 시간부족이다. 1 비단 우리만의 현실은 아닌가 보다.
임상현장에서 EBP 실행에 관해 알아본 연구를 살펴보자. Salbach 등 2은 뇌졸중 환자를 치료하는 치료사들을 대상으로 EBP 실행이 어려운 이유를 조사하였다. 그대들이 EBP 실행을 하고 싶은데, 무지하고 싶은데 그것을 방해하는 것이 무엇이냐를 조사한 연구이다. 3 (이런 연구는 EBP에 매우 적극적인 사람들을 대상으로 해야 한다. 그래야 진짜 방해 요소를 생각하고 답변할테니 말이다. 평소에 그런 고민을 한 사람이어야 진솔한 답변을 기대할 수 있다. 이 연구가 그런 대상자들을 대상으로 하였는 지는 모르겠다.)
이 연구에서는 EBP를 학교에서 배운 치료사가 50%, 근거가 되는 연구 결과가 도움된다고 생각하는 치료사는 78%였다. 거의 모든 치료사가 EBP에 관심이 있었지만, 치료사가 문헌 고찰까지 할 필요는 없다고 생각하는 치료사는 응답자 중 50%였다. 또 논문을 찾고 질 평가하는 것에 대한 자신감을 묻는 항목에서는 80%가 자신감을 보였지만, 통계분석과 측정절차를 분석하는 것에서는 50%만 자신감이 있다고 답했다. 응답자의 80%가 인터넷 접속이 가능한 곳에서 일하고 있었지만 EBP를 할 수 있는 시간이 확보된 곳에서 근무하는 치료사는 단 5%에 불과했다. (우리는 어떨까 ㅠㅠ)
연구자들은 EBP 실행의 걸림돌로 교육 기회 부족, 연구에 대한 치료사들의 부정적 견해, EBP에서 물리치료사의 역할에 대한 부정적 견해, EBP에 대한 자신감 부족, Web 기반 자료 접근성 제한을 꼽았다. 그중 가장 중요한 장벽으로 인지된 항목은 바로 시간 부족이었다(그림 1).
[그림 1. EBP 실행의 장애물이 되는 요인들, Salbach et al 2007]
우리의 현실과 EBP 체력 단련
우리나라도 비슷할 것이다. 우리나라에서도 Salbach 등의 연구를 비슷하게 재현한 연구가 있었다. 4연구 목적과 방법, 묻는 항목이 거의 흡사한 연구였다. 뇌졸중 환자를 치료하는 치료사를 대상으로 EBP 활용도를 조사한 연구이다. 권미지의 연구에서 설문에 응한 치료사들도 EBP 실행에 대한 가장 큰 장벽으로 시간 부족을 가장 많이 선택하였다(그림 2). (몸통이 숨겨진 질문이었는지도 모른다. 아래 그림의 빨간색 물음표는 연구에서 누락된 변수를 표현한 것이다. 한국의 현실을 반영한다면 더 중요한 변수를 생각해볼 수 있을 것이다. 그 변수를 추가하여 설문 했으면 좋았을 텐데...) 5
[그림 2. 한국의 EBP 실행의 장애물이 되는 요인들, 권미지 2012]
EBP 고지에 도달하지 못하게 방해하는 현실의 장벽은 뭘까? 한번 생각해보자.
* 연구? 논문? 그게 뭐야? (연구 능력 부재)
* 내가 그런 것까지 해야 해? 테크닉이 중요하지 그깟 … (EBP에 대한 부정적 견해)
* 연구방법? 통계? 아예 못 읽어. 영어쟈나? 나 애국자쟈나? (영어 능력 부족)
* 생각해보쇼. 그거 할 시간이 있것소? (시간 부족)
* 하고 싶어도 컴퓨터도 없고 인터넷도 안 돼요. (장비 지원 부족)
* 인터넷이 되어도 접속할 곳이 없어요. 다 유료드만… (정보원 부족)
위의 문제점들을 개인과 환경(기관)의 차원으로 나눠보자. 연구 능력 부재, EBP에 대한 부정적 견해, 영어 능력 부족은 개인의 문제점으로 시간 부족, 장비 지원 부족, 정보원 부족은 환경(기관)의 문제로 구분할 수 있겠다. 6 환경적 장벽 문제는 손을 쓸 수 없다고 치고, 개인적 장벽에 한해서는 손을 놓고 있을 수는 없지 않은가. 체력이 한두 번의 운동으로 향상될 수 없으며 또 의미가 없듯이, EBP도 마찬가지이다. EBP는 체력 훈련이라고 생각한다.
그런 의미로 개인 차원의 문제는 이렇게 한번 해보자. 환경은 어쩔 수 없다손 치더라도 개인적인 문제는 내가 좀 나서야 하지 않겠는가.
1. 영어 공부를 시작하자. 연구 문헌을 읽기 위한 단어와 독해 수준은 그렇게 광범위하거나 어렵지 않다. 진짜다.
2. 쫓아다니며 배우자. 최근 연구방법과 EBP에 관한 강연과 세미나가 생겨나고 있다. 남 탓, 환경 탓만 하지 말고 일어나서 뭐라도 해보자.
3. 연구를 직접 해보거나 참여해보자. 지피지기면 백전백승. 연구 근거의 질을 평가할 수 있는 가장 확실하고 빠른 방법은 자기가 직접 논문을 써보는 것이다. 한번 해보면 무엇이 문제이지 알게 되니까.
4. 자신의 사고의 틀을 점검하라. 자신의 그리고 기관의 임상의사결정 과정과 패턴을 정리해보자. 어느 추론과정에서 EBP가 필요하며 어떤 정보들이 필요한지를 파악해보자.
5. 저널스터디를 하자. 저널스터디는 논문을 쓰려는 사람들이 또는 교수나 대학원생들이 하는 것이 아니라 이제 일선에 있는 치료사들이 해야 하는 "일"이다. 함께 일하는 동료와 저널 스터디를 계획하고 실행하자. 지역사회 치료사들과 EBP Working Group을 만들어 협력하자.
6. 요구하자(가장 중요). 상사, 직장, 협회(시도회 포함)에 EBP의 중요성과 필요성을 지속해서 알리고 필요한 지원을 강력하게 요구하자.
실현 가능하고 지속가능한 EBP
예를 들어, 뇌졸중 재활분야에서 일하는 치료사들이 가장 관심 있는 임상 질문은 주로 평가와 중재영역이다 7. 뇌졸중 보행과 관련하여 치료사는 걷기 능력, 움직임 조절, 안정성, 기능, 집 환경 평가에 어떤 결과측정 도구를 쓸 것인지에 관심을 둔다. 뇌졸중 환자의 걷기 중재와 관련해서는 체중부하 훈련, 균형, 걷기 활동, 움직임 조절에 어떤 중재를 시행할 것인가, 아니면 필요한 보조 도구나 보조기는 무엇일까에 관심을 둔다. 이렇게 특정 분야에서 어떤 전문가가 알아야 할 정보는 한정된다. 지금 이 시간도 많은 연구가 쏟아지고 있지만 소속된 집단의 이론적 틀과 근거가 하루아침에 바뀌는 경우는 드물다.
매우 귀찮게 되었지만 EBP는 이제 불가피하다. 그렇지만 정보 기술은 발달하고 있고 기술의 발달은 우리의 행위와 삶의 편리와 밀접하게 연결되어 있다. EBP도 마찬가지이다. 시간이 없기는 하지만 정보기술을 잘 활용하면 EBP를 생활화 내지는 습관화할 수 있고 지속해서 시행할 수 있다. 조금만 노력해서 자신만의 EBP 기반을 만들고 정보를 공유하면 그렇게 시간 걸릴 일도 아니다. 초기 구축만 끝나면 그 뒤로는 그냥 새로운 정보를 업데이트 해나가면 된다. 그런 의미에서 내가 EBP에 활용하고 있는 몇 가지 웹 기반/컴퓨터 기반 기술과 팁을 소개하고자 한다.
1. CPG를 평소에 읽어 두자
CPG(Clinical Practice Guideline)는 많은 임상 전문가와 환자 보호자, 관련 전문가들이 협력하여 질 높은 임상 연구들을 통합하여 만들어낸 합리적이고 효율적인 임상 실기 지침이다. 특정 질환의 특성과 분포, 진단, 예후, 치료 효과, 관리 지침에 이르기까지 많은 정보를 근거에 입각하여 정리해놓았기 때문에 임상가와 환자들에게 유용한 정보이다. 이 자료들을 평소에 읽거나 동료와 스터디 하자. 자신이 주로 대하는 고객들의 문제에 대한 근거 높은 지침들을 전반적으로 파악할 수 있다.
각 나라의 국가 기관에서 이런 CPG 자료를 작성 및 지원하여 배포하고 있다.
* Australia: http://www.clinicalguidelines.gov.au/
* New Zealand: http://www.nzgg.org.nz
* USA: http://www.guideline.gov
또한, 지침(guideline) 국제 협력 기구도 있다.
* Guideline International Network (G-I-N): http://www.g-i-n.net/
2. PubMed의 My NCBI 서비스를 이용하자
PubMed에서 제공하는 My NCBI 서비스를 이용해보자. NCBI는 PubMed에서 검색했던 활동들이 자동 기록되며 특정한 검색어 조합으로 검색한 결과들을 저장할 수 있다(그림 3). 또 자신만의 콜렉션을 만들어서 관리할 수도 있다. 특히 검색식이나 키워드를 저장해두면 다음에 검색할 때 편리하다. 검색 상황에 따라 저장된 검색식을 약간 수정하여 활용할 수도 있다.
3. NCBI 메일링 서비스를 활용하자
My NCBI에서는 특정 검색 결과에 새로운 문헌이 추가될 때마다 업데이트된 정보를 메일로 보내주는 서비스를 제공한다. 메일링 주기도 정할 수 있어 매우 유용한 서비스이다. 발표자도 특정 검색식을 저장해두고 메일링 서비스를 받고 있다. 일부러 가서 찾지 않아도 새로운 논문이 추가될 때마다 자동으로 알려주니 매우 좋다. 간혹 귀찮아서 메일을 열어보지 않으면 금세 쌓이는 것이 문제이긴 하다.
[그림 3. PubMed의 My NCBI]
4. 학술지 또는 학술 정보원의 메일링 서비스를 이용하자
PubMed 뿐 아니라 최근에는 모든 학술 정보원 또는 학술지에서 메일링 서비스를 제공하고 있다. 논문을 보다 보면 자신이 관심을 두는 학술지들이 정해지기 마련이다. 그러면 해당 학술지의 메일링 서비스를 한번 신청해보자. 마찬가지로 일부러 찾아가지 않아도 새로운 내용이나 장차 실릴 논문 제목들까지 미리 보내준다. 자신의 메일로 미리 설정된 정보 검색식에 따른 새로운 정보 또는 새로운 논문들을 받아 볼 수 있어서, 매번 검색 삽질을 하러 정보의 바다를 헤매고 다닐 필요가 준다(그림 4).
[그림 4. 메일 어플로 학술 정보 사이트의 메일을 받아 관리하는 화면]
5. RSS 피드로 정보를 받아 보자
RSS는 ‘Really Simple Syndication’ 또는 ‘Rich Site Summary’의 줄임말이다. 자주 이용하는 각종 홈페이지나 블로그, 정보원의 업데이트된 내용을 이용자들이 쉽게 받아 볼 수 있게 만든 규약이다.
RSS를 이용하면 우리가 자주 이용하는 학술 정보원의 정보를 일부러 찾아다닐 필요 없이 사용자에게 피드(feed, 보내주는 것)해준다. 만약 RSS 리더 애플리케이션을 이용한다면 학술 정보들을 내 컴퓨터에서 편하게 받아보고 관리할 수 있어 시간을 많이 절약해준다. 아래 그림은 내가 사용하는 RSS 리더 애플리케이션, NewNewWire의 캡쳐 화면이다(그림 5). 자주 구독하는 학술 사이트나 정보원의 RSS 피드를 받아 업데이트한 내용을 평소에 확인할 수 있다(최근에는 Feedly와 Reeder도 병행하여 사용하고 있다).
[그림 5. RSS Reader와 정보 관리 화면]
6. 나만의 EBP 라이브어리/아카이브를 만들자
최근 모든 학술지와 학술 정보원들은 모든 논문을 PDF 형식이나 전자 출판물 형식으로 제공한다.
EBP를 하다 보면 한번 검색한 논문이나 또 평소에 보던 논문 파일들이 쌓이게 된다. 새로운 연구 근거를 찾는 것도 일이지만 자기 컴퓨터에서 필요한 자료를 찾는 것도 때로는 시간 소모적인 일이 된다. 그래서 평소에 자신의 문헌들을 관리할 필요가 있다. 다행히도 현재는 문헌을 관리할 수 있는 애플리케이션이 많다. 나는 Papers라는 매킨토시용 서지 관리 애플리케이션을 이용하여 문헌을 관리한다(그림 6). 훌륭한 무료앱도 여럿 있다. Zotero나 Mendeley를 추천한다.
[그림 6. 문헌관리 어플리케이션 Papers의 레이아웃]
7. 메모하자
여기서 메모의 중요성과 필요성을 언급하는 것은 헛된 일이자 주제넘은 일이다. 우리는 너무 많은 것을 기억해야 한다. EBP를 하기 위해 찾은 자료에서 얻은 정보나 EBP 과정에서 얻는 문헌을 통해 새롭게 얻은 지식은 그때마다 요약해두자. EBP 단계의 마지막 5단계는 Evaluate이다. 즉 자신의 EBP 과정을 다시 점검하고 얻은 것과 나중에 더 보완해야 할 것을 반성적으로 생각하는 단계라 할 수 있다. 잘 정리해두면 본인에게 이로운 것은 당연하다.
메모는 하는 것도 중요하지만, 쌓이다 보면 검색하는 것이 더 큰 문제가 된다. 많은 전문가가 이야기하듯이 메모는 아날로그방식(펜으로 종이에 직접 적는)이 빠르고 효과적이지만 재검색은 비효율적이다. 그래서 EBP 과정에서 얻은 정보, 나중에 읽어보고 검토하고 싶은 논문이나 웹 문서, 그리고 자기 생각과 행위를 적은 것을 메모관리 애플리케이션을 이용하여 관리해보자. 나는 Evernote를 이용하여 이런 정보를 관리한다(그림 7). 메모 앱을 사용하면 검색이 쉽다는 장점이 있다.
[그림 7. 메모와 정보, 각종 자료 클리핑 및 관리 앱 Evernote]
8. EBP 특이적 큐레이션 사이트를 자주 참조하라
큐레이션(curation)이란 정보를 선별하는 하는 것을 의미한다. 마치 전시관의 큐레이터가 전시할 작품을 선별하는 것처럼 정보 큐레이션 사이트들도 정보를 선별하여 게시한다. 정보가 홍수처럼 쏟아지는 정보의 바다에서 우리의 행위를 가이드해 줄 나침반 같은 정보가 있다면 얼마나 편리하겠는가. EBP의 중요성과 필요성이 중요해짐에 따라 EBP 특이적 정보들을 제공하는 사이트가 많아졌다. 이 사이트들은 질환 특이적인 EBP 정보를 건강/보건관리 전문가, 환자, 보호자, 관련 기관들에 제공한다. 아래 그림은 뇌졸중(Stroke) 관련 EBP 사이트이다(그림 8-11).
[그림 8. Stroke Engine, http://strokengine.ca]
[그림 9. Stroke Engine의 Assessment Tool 페이지, http://strokengine.ca/assess/]
[그림 10. Evidence-based review of stroke rehabilitation, http://www.ebrsr.com]
[그림 11. APTA의 Neurology Section, EDGE Project, http://www.neuropt.org]
나오는 말
환자들의 문제를 해결하는 데 필요한 정보가 무엇인지를 인지하고, 그 정보를 효율적으로 검색하고, 검색한 정보의 가치를 판단하여, 실제 임상 업무에 적용하고, 그 결과를 다시 점검하는 과정이 바로 EBP의 전부이다. 최근 임상현장에서 치료사들의 문제 해결 능력을 향상하기 위해 학교에서는 '문제-중심 학습법'이나 '교과통합과정', '실무사례형 국가고시' 등을 시행하고 있다. 더불어 '임상의사결정' 또는 '임상 추론', '근거중심치료' 같은 과목이 개설되는 등 다양한 시도들이 진행되고 있다. EBP는 이런 시도들의 중심이다.
EBP가 교육현장과 임상현장에서 합리적이고 정확하게 자리를 잡기 위해서는 개인적 차원의 노력과 시도를 넘어, 협회나 관련 기관의 다양한 지원과 협력이 필수적이다. 예를 들면 EBP를 할 수 있는 시간을 확보하는 것이나 장비나 정보원을 제공하는 것 등이 바로 그것이다. 그렇다고 개인의 노력을 소홀히 해도 된다는 의미는 아니다. 결국, EBP의 주체는 바로 치료사 개인이기 때문이다. 정보에 대한 접근성과 기술이 날로 발달하고 있다. 그 편리성과 효율성을 활용하여 최선의 근거로 건강전문가로서 해야 할 역할과 위치를 확보해야 할 때이다.
EBP 체력단련과 지속가능한 EBP를 위해 두서없이 썼다. 항상 그렇지만 여기까지 오면 쓰레기 같은 글을 읽는 분들께 죄송하다. 하려고 했던 말을 정리하면 다음과 같다.
* EBP는 무시해서도 안 되고 쫄 필요도 없다.
* 관련 분야의 지식이 내 생각과 행위를 바꾼다.
* 연구 근거가 모든 것을 책임지는 것은 아니다.
* 핑계 대지 말고 EBP는 평소에 하자.
* 환경 탓만 하지 말고 개인이 할 수 있는 것부터 뭐라도 해보자.
* 당신의 EBP 능력 향상에 도움이 될 정보 기술들을 익히고 활용하라.
* 시간이 없다는 말하지 말고 정보 기술을 이용하여 시간을 절약하자.
[Footnote]
- [^1]: Jette DU, Bacon K, Batty C, Carlson M, Ferland A, Hemingway RD, Hill JC, Ogilvie L, Volk D. Evidence-based practice: beliefs, attitudes, knowledge, and behaviors of physical therapists. Phys Ther. 2003 September;83:786–805. [본문으로]
- [^2]: Salbach NM, Jaglal SB, Korner-Bitensky N, Rappolt S, Davis D. Practitioner and organizational barriers to evidence-based practice of physical therapists for people with stroke. Phys Ther. 2007 October;87:1284–1303. [본문으로]
- [^3]: 사실 이를 전제로한 연구여야한다. EBP가 무엇인지 모르는 사람, EBP를 하려는 의지가 없는 사람, EBP를 한번도 시도하지 않은 사람을 대상으로 한 연구라면 무언가 단단히 잘못된 연구이다. 내가 이런 우려를 하는 이유는 EBP가 무엇인지 모르는 시절에 EBP 시행에 관한 연구 설문에 참여한 적이 있기 때문이다. 뭔지도 모르는데 EBP 실행에 관한 방해물을 말하라니… [본문으로]
- [^4]: 권미지. 뇌졸중 환자의 치료와 결과분석을 하는 물리치료사들의 EBP 활용도. 대한물리의학회지. 2012;7(3):283–91. [본문으로]
- [^5]: 조사해보지는 않았지만, 우리나라는 가장 주요한 장벽이 바로 영어 능력이지 않을까. 설령 EBP가 가능한 환경 즉, 각종 학술정보원에 접속할 수 있고 시간이 충분하다하더라도 영어로된 자료를 읽는데 부담을 느끼는 사람이 많다. 내 주변 치료사들이 영어 능력이 떨어지는 사람들이라서 내가 그렇게 느끼는 지도 모른다. 하지만 난 우리 팀원들을 포함하여 내 주변 치료사 선생님들이 아주 수준이 높다고 생각한다. ^^ [본문으로]
- [^6]: Salbach NM, Guilcher SJT, Jaglal SB, Davis DA. Factors Influencing Information Seeking by Physical Therapists Providing Stroke Management. Phys Ther. 2009;89:1039–1050. [본문으로]
- [^6]: Salbach NM, Guilcher SJT, Jaglal SB, Davis DA. Factors Influencing Information Seeking by Physical Therapists Providing Stroke Management. Phys Ther. 2009;89:1039–1050. [본문으로]
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