The Bobath Concept Today[발번역본]

아래 번역 글은 영국 Bobath Centre의 Director이자, University College London의 강사인 Margaret Mayston 박사가 2001년도에 Association of Chartered Physiotherapists Interested in Neurology가 주최/발간한 Synapse에 발표한 글입니다. Mayston 박사는 Bobath Senior Tutor이기도 합니다. 호주에서 물리치료학을 전공하고 근무하다가 런던으로 건너가 Human & Applied Physiology으로 석사 과정을, neurophysiology 로 박사 학위를 취득하였습니다. 글에서 운동학습에 기반을 둔 Carr & Shepherd의 MRP 개념을 언급하는 부분이 나오는데 아마도 호주에서 물리치료학을 공부하였고 임상에서 근무를 했기 때문이 아닐까 생각됩니다.

저는 이 글을 2002년인가 2003년도에 보바스 센터 홈페이지에서 처음 본 거 같은데요. 그때 본 페이지는 찾을 수 없고 센터 홈페이지에서 '원본 아티클'로 생각되는 자료를 찾을 수 있었습니다. 그 당시는 막 신경계 환자 치료를 시작하던 때라서 닥치는 대로 자료를 읽고 정리하곤 했었습니다. 무슨 내용인지도 모르고... 

그때 여러 번 정독하려고 이글을 번역한 적이 있었습니다. 얼마 전 강의하고 있는 대학의 학생들이 보바스 관련 자료를 검색해왔는데 글쎄 그때 그 자료를 가지고 온 겁니다. 자료를 내밀면서 '무슨 말인지 모르겠어요.'라고 말하더군요. 번역 상태를 말하는 것은 아니었지만 엄청 부끄럽더라구요. 그래서 검색을 해봤습니다. 누군가가 카페에 있던 자료를 자신의 블로그에 게시하였더군요. 함께 공부하던 분들이랑 공유하려고 카페에 올린 적이 있었는데 그 자료가 떠돌고 있지 뭡니까. 적지 않게 당황했지만 괜찮습니다. ㅠㅠ 다른 이유보다는 부끄러워서 좀 그렇고 그 부끄러움은 제 수준에서 생긴 것이니... 괜찮습니다. ㅠㅠ

저도 12년 만에 다시 읽어 보는 계기가 되었습니다. 읽다보니 잘못 번역했을 것으로 보이는 부분이 많이 눈에 보이더라고요. 그래서 이번에 다시 번역을 해보았습니다. 실제로 틀리게(악역) 혹은 다르게(오역) 번역한 부분이 많이 있었습니다. 

15년 전 글입니다. 제목은 "Bobath Concept Today"이지만 Today라는 단어가 무색할 정도로 오래되었죠. 그래도 내용은 전혀 구리지 않았습니다. Mayston 박사가 발표한 지가 15년이 넘은 글인데 아직도 유효한 내용이라고 느껴지더라구요. 그때 읽었던 내용을 다 까먹었기 때문에 새 글처럼 느껴지는 탓도 있겠지만 (현장)임상 상황이 아직도 변화되지 않았다는 맥락적 요인도 작용했으리라 생각합니다. 그래서 부끄러움을 무릅쓰고 재배포합니다. 많은 생각을 하게끔 하는 내용입니다. 

(저 같은 presbyopia을 위한 프린터 버전은 글 아래에 첨부하였습니다)

[(발)번역 전문]

The Bobath Concept Today

Margaret J Mayston PhD, MCSP. (Profile)

(Journal and Newsletter of the Association of Chartered Physiotherapists interested in Neurology, ACPIN) 2001, Spring, 32-35

보바스 컨셉(Bobath concept)을 이야기하려면 보바스 컨셉이 무엇인지에 대해 공통된 이해가 필요하다. 약 20년 전 한 인터뷰에서 보바스는 다음과 같이 설명하였다. 

“… 환자가 움직이는 방식을 생각하고 관찰하고 분석한 다음, 환자들이 성공적으로 움직이는데 필요한 것이 무엇인지 보고 느끼는 테크닉을 통해 치료 방법을 조정하는 새로운 접근 방식이다. 우리는 움직임을 가르치지 않고 움직임이 가능하도록 만든다. …”(Bobath, 1981)

보바스는 어떤 방법이나 테크닉이 아니며, 제한되어 있지 않고 유동적이다. 또 완고하지 않고 변화하며, 아직도 변화하고 있다. 보바스 컨셉은 주로 과제 수행능력을 관찰, 분석, 해석하는 방법이라 요약할 수 있다. 보바스 컨셉에서는 개인의 잠재력을 평가하는데, 약간의 도움을 통해 개인이 할 수 있을 것 같은, 가능하면 나중에는 독립적으로 수행할 수 있는 과제나 활동에 관한 개인의 잠재능력을 평가한다. 물론 Bobath 컨셉에서는 다양한 테크닉도 사용한다. 그래서 보바스는 항상 치료사들이 ‘가장 효과가 좋은 것을 해야한다’고 말하곤 했다(Bobath, 1981). 최근에는 치료사들이 임상에서 하는 대부분의 것들이 검증되지 않았다는 것을 인정함과 동시에 가능하다면 강력한 근거에 기초하여 치료를 해야한다는 것을 의미한다. 

그렇다고 치료사들이 사용하는 치료 전략들을 버려야 한다는 것이 아니라 효과에 대한 연구와 다른 대안적 설명이 필요하다는 말이다. 치료사들이 쓰는 치료 방법들 중 지지 근거를 가지는 방법들도 있지만 아직도 답을 구할 수 없는 의문점들이 많다. 보바스 치료사들은 보바스 치료사가 된다는 것이 무엇을 의미하는가에 관한 딜레마도 가지고 있다. Davison과 Waters(2000)가 실시한 연구에서는 영국 신경계 물리치료사의 88%가 보바스 접근법을 사용한다고 보고하였다. 그러나 언제, 어디서, 누구에게 교육을 받았느냐에 따라 다르다. 나는 이 88%의 치료사들이 얼마나 유사하게 보바스 컨셉을 임상에 적용하고 설명할 수 있을까가 매우 의심스럽다.

보바스 센타의 소아치료 코스에 참석하는 치료사들에게 보바스가 무엇이냐라는 질문을 했을 때, 대답은 주로 비정상적인 근긴장과 비정상적인 움직임 패턴에 대한 억제 테크닉, 좀더 정상적인 움직임을 위한 촉진 테크닉, 저긴장증이나 근육 무활동이 있는 경우에 사용하는 자극 테크닉 사용에 관한 것이었다. 이런 테크닉이 보바스 컨셉이 아닌데도 많은 치료사가 이것을 보바스 컨셉이라고 생각한다. 보바스 컨셉에 대한 다양한 이해가 있다는 것을 감안하면 ‘보바스 치료가 아직도 의미가 있는 치료 접근법인가?’에 관한 질문은 중요한 것으로 보인다. 아직 의미있는 치료일 수도 있다. 그럴려면 과학적 근거가 있어야하고, 그런 근거를 만들기 위한 방법을 능동적으로 만들어야 하며, 강직 억제(inhibition of spasticity) 같이 오래된 생각들을 버린다는 합의가 있어야 한다. 우리는 현재 우리가 하고 있는 치료(practice)와 임상추론(clinical reasoning)을 비판적으로 재점검할 용기가 필요하다. 이를 염두에 둔다면 보바스 컨셉을 이루는 기본 가정들을 비판적으로 평가해 볼 필요가 있다. 현재 치료사들이 직면하고 있는 중요한 문제을 다루기 위해 다음 몇 가지 질문을 생각해보자.

근긴장(tone)⁠^[각주:1]

근긴장이 의미가 있을까? 보바스는 비정상적 근긴장 때문에 기능적 능력이 떨어지는 것이라고 주장하였다. 예를 들어, 강직은 긴장성 반사활동이 비정상적으로 증가한 것이며 따라서 억제해야 할 것으로 생각하였다. 정상 상태에서 어느 정도 변위되었는가를 이해하려면 정상적 근긴장(normal tone)이 무엇인가에 대한 정의가 필요하다. 

‘근긴장은 지속적인 신장(stretch)에 대해 근육이 만들어 내는 저항이다.’ (Brooks, 1986)

‘...완전한 휴식상태에서 근육은 신경근 활동이 없어도 근긴장을 잃지 않는다.’ (Basmagan & De luca,1985)

‘정상적 근긴장은 건강한 근육의 약하고 지속적인 긴장이다.’ (Kandel, Schwarz & Jessell, 1991)

‘어떤 준비 상태.’ (Bernstein, 1967)

위의 정의들에서는 근긴장이 신경성 요소(고유수용성 반사와 중추신경계의 각성 수준)와 비신경성 요소(근육의 점탄성 특성[visco-elastic properties])로 구성되어 있음을 의미한다. 이 개념에 비춰보면, 비정상적 근긴장은 신경성 변화와 비신경성 변화를 모두 보일 것이다.  Lance(1980)가 정의한 강직은 ‘상위운동신경원 손상 증후군의 하나로, 신장반사의 과흥분성으로 인해 힘줄반사가 과장되어 있고 신장반사가 속도-의존성으로 증가되어 있는 상태’이다. 

Hughlings Jackson(1954)은 상위운동신경원 증상이 과반사증과 비정상적 표피반사 같은 양성적(positive) 증상과 근약증과 기민성 소실 같은 음성적(negative) 증상으로 구성되어 있다고 설명하였으며, Burke(1988)와 Carr와 Shepherd(1998)도 같은 내용을 설명했다. 이런 맥락에서 보면, 강직은 움직임 장애의 작은 요소일 뿐이며, 심지어 어떤 경우에는 서기(standing)처럼 기능적 가치가 되기도 한다. 

이상의 논의를 통해 우리는 강직이 과긴장증(hypertonia)과 같지 않다고 결론 내릴 수 있다. 강직은 과긴장증의 일종이며 함께 존재하기도 한다. 하지만 속도 의존성 과긴장증 자체만으로는 환자들의 움직임 장애가 설명되지 않는다. 그래서 단순히 강직을 감소하는 것이 효과적인 근거 기반 중재를 제공하기 위한 해결책은 아니다. 치료사들은 과긴장증을 감소할 수 있다. 하지만 핸들링(handling)이 강직도 억제할 수 있을까? 강직이 과장된(exaggerated) 혹은 풀려난(released) 비정상적 긴장성 반사와 그에 따른 비정상적 긴장성 반사 활동에 의해 발생한다는 가정에 기초하여, 핸들링이 강직에 미치는 영향을 생리학적으로 설명하려고 보바스가 도입한 것이 억제(inhibition)라는 용어이다(Maystone 2001). 수동 움직임과 관련해서 강직은 과반사증이 있는 경우에 나타나는 것으로 보이지만, 수의적 움직임과 관련해서는 근육에서 충분한 전기적 활동을 만들어내지 못한 것으로 본다(Ibrahim et al 1993). 생리학적으로 억제는 흥분(excitation)을 형성하고 활동전위를 만드는 신경전달물질(transmitter)의 방출이 감소한 것으로 정의하며, CNS의 모든 수준에서 발생한다. 

하지만 치료사가 핸들링을 통해 얻은 효과를 생리학적으로 설명하기 위해 억제라는 용어를 사용하는 것은 과학적으로 맞지 않다. 치료사들은 억제성 신경연접과 흥분성 신경연접에 동시에 영향을 준다. 하지만 치료사들이 사용하는 ‘억제’는 근육의 점탄성 특성(visco-elastic properties)에도 영향을 미치며, 그렇게 근육의 길이가 향상되면 기능적 과제 수행능력을 위해 더  효율적인 근육활동을 만들어 더 나은 생역학적 이점을 얻을 수 있다. 신장(stretch)을 통한 핸들링은 근방추 발화(firing)에 영향을 주어 비정상적인 반사 활동을 감소할 수 있지만, 강직의 영향이 지속되어야 하는 경우라면 환자가 더 효과적이고 더 효율적인 기능적 활동을 수행할 수 있도록 해야 한다.

근약증(muscle weakness)

근약증은 비정상적인 근긴장과 관련된 문제이다. 보바스 부부는 신경계 손상 환자 관리에서 근약증을 비정상적 근긴장과 관련된 문제로 여겼다. 이들은 과긴장증(hypertonia)이 감소하면 환자들이 기능적으로 정상에 가까운 활동을 하게될거라고 가정하였다. 이 말이 옳을 수도 있다. 그러나 근육을 수축할 기회가 부족하거나 근육을 사용하지 못하면 위축(atrophy)과 약증이 발생한다. 좀 더 구체적으로 말하자면, 상위운동신경원 병변이 사람은 안정 시에 과반사증이 나타나더라도, 척수에 있는 운동신경원 웅덩이(motoneuron pool)로 들어가는 수의적 신경입력이 감소할 것이다. 심지어 현저한 속도 의존성 과반사증이 있는 사람들은 스스로 어떤 활동을 시도 할 때, 과다해진 비정상적 근육활동에 제한을 받기 보다는 충분한 수의적 신경 활동을 만들어내지 못하는 어려움에 처한다.

근약증은 신경계 손상 성인이나 아이들에게 중요한 문제이다(Bourbonnais & van der Noven 1989; Giuliani 1992). 치료사들이 반복적인 활동과 체중부하 같은 활동을 사용하여 근력을 증가할 수 있듯이, 적절하게 사용한다면 근력증강운동(strengthening)은 강직을 증가하지 않으면서 환자의 기능을 향상할 수 있을 것으로 보인다(Miller and Light 1997; Damiano and Abel 1998). 연구 근거들은 신경계 환자들의 재활을 위해, 치료사들이 근력의 역할과 근력을 증가할 방법에 더 많은 관심을 기울여야 함을 말해준다. 물론 근력강화훈련에 들어가려면 충분한 근력을 가지고 있어야 한다.

정상 움직임 패턴(normal movement patterns)

보바스는 정상 움직임 패턴을 위한 치료를 하면 기능을 이끌어 낼 수 있다고 주장하였다. 이 주장은 신경학적 손상이 있는 사람이 “옳은" 치료를 받고 과다한 활동이나 너무 일찍 활동하게 하여 강직을 만들지만 않는다면 정상으로 돌아갈 수 있다는 생각으로 다소 잘못 해석되었다. 먼저, CNS는 매우 과제 지향적으로 구성되어 있기 때문에(Flament et al 1993; Ehrsson et al 2000) 움직임 패턴이 저절로 기능으로 전이되지 않는다. 기능은 정확한 상황에서 연습해야 만 한다. 둘째, 환자를 움직이지 못하게 하면 강직이 생기지 않는다는 것을 지지하는 근거는 없다. 보바스 부인과 함께 일했던 내 경험에 비춰보면, 치료사의 역할은 환자들을 움직이지 못하게 하는 것이 아니라 원치 않는 근긴장 증가에 환자가 대처할 수 있도록 도움을 주어 가능한 최선의 방식으로 기능할 수 있도록 하는 것이었다. 때에 따라 어떤 활동들을 하지 못하게 할 수도 있지만, 환자들을 움직이지 못하게 한다는 생각은, 특히 그들이 움직이길 원하는 상황이라면, 재정적, 도덕적, 과학적 지지를 얻지 못할 것이다. 

보상(compensation)

움직임 패턴을 학습하는 것도 재학습 과정의 일부분이 될 수도 있지만, 효과적인 치료를 바란다면 환자들은 기능적이고 의미있는 과제를 연습하는 기회를 가져야 한다. 이와 관련이 있는 것이 바로 보상에 대한 질문이다. 만약 CNS가 손상을 당하면 필히 다른 시스템의 부분들이 보상할 것이며, 그 보상은 양성적일수도 있고 음성적일 수도 있으며, 경험에 의해 형성된다. 보상은 잃어버린 것을 대체 한다는 의미이지만, 다양한 방식으로 해석된다. 예를 들어 반신마비인 사람의 경우, 회복이 적정 수준에 미치지 못한 경우라면 마비측의 기능 상실을 비마비측으로 보상해야 할 것이다. 경직성 하반신마비인 사람은 하지로 유용한 활동을 하지 못하는 것을 보상하기 위해 몸통과 팔을 과다하게 사용할 것이다. 

중요한 질문은 손상된 신체 부분이 더 효과적으로 기능할 수 있도록 하려면 얼만큼의 보상이 필요하며 어느 정도로 보상을 줄여야하는가이다. 손상측 몸 부분을 활성화 하거나 움직임을 시도하기 위해 치료 시간 동안 덜 손상된 쪽 몸을 억제하는, 예를 들어 환자가 어떠한 활동을 하는 동안 손상 쪽 팔을 강제로 이용하게 하려고 미바비쪽 팔을 뒤로 고정하는 방법은 보바스 접근법 중 하나였다. 하반신마비인 경우에는, 팔로 밀지 않고 앉은 자세에서 일어나는 동작을 하게 하여 몸통과 팔을 과다하게 사용하지 않고 다리를 활성화한다. 이런 생각에 대한 지지는 CIT(Constraint Induced Therapy)나 강제 사용(Forced use)으로 알려진 Taub의 연구에서 찾아 볼 수 있다(Taub et al 1993; Taub & Wolf 1997). 

보바스 컨셉의 기본 생각 중 하나는 신경학적 병변이 있는 개인이 기능적 수행력이 향상될 잠재력을 가진다는 것이다. 나는 어떤 치료가 사람을 정상으로 만들 수 있다는 주장이 매우 의심스럽다. 만약 그렇다면 그 환자들의 CNS는 회복될 잠재력이 있다는 것이고 그들은 정상이 될 것이다(정상이 뭔지는 잘 모르겠지만). CNS가 손상되면 보상되어야 하며 CNS가 손상된 상태에서 환자들이 최대의 기능적 잠재능력에 도달할 수 있도록 그 사람의 회복을 이끄는 것이 바로 치료사들의 일이다. 

Nudo(1996)와 동료들은 특이적 훈련 활동이 행동적 회복을 향상하였으며 경색이 있던 주변 뇌영역들이 추가로 손상되는 것을 줄였다고 보고 하였다. 트레드밀을 이용한 하지의 강제 사용 훈련은 성인과 어린이 모두에서 기능 향상에 효과적이었다(Hesse et al 1994; Schindl et al, 2000). 물론 충분히 활동이 가능해야만 이런 훈련에 참가 할 수 있다는 사실에 주목해야 한다. 활동하지 못하는 사람들이 강제 사용 훈련에 참가하면 CNS에 부정적 변화가 일어날 수 있으며 원래의 병변 부위 주변의 신경 조직이 추가로 소실될 수 있다.

앞서 논의했던 것들이 움직임 조절에 관한 지식의 변화와 환자들의 임상적 상태의 변화에 맞추어 보바스 치료사들이 고려해야할 사항이다. 계속해서 관련 문헌들을 읽고 치료 방법과 주기를 재검토해야 한다. Carr와 Shepherd(1998)은 적극적인 격려와 주장을 통해 우리가 문헌을 읽고 그에 따라 수행하도록 하는데 기여하였다. 기능적 수행능력을 향상하기 위한 그들의 운동학습 접근법은 일정 수준의 능력이 되는 환자에게는 분명 가치가 있다. 하지만 그 수준에 미치지 못하는 환자들은 어떻게 할 것이며 그런 환자들도 훈련과 생역학에 중점을 두는 것이 적절할까? 운동 재학습을 위한 Carr와 Shepherd의 관점은 주로 건강한 사람들의 자료에 기반을 두고 있다는 점에 주목해야 한다. 신경학적 손상을 가진 사람들에게도 동일한 원리를 직접적으로 적용할 수 있는가는 알 수 없다.

중재 프로그램을 계획할 때 고려해야 할 몇 가지 사항을 제안하고자 한다.

• 근육은 수축하기에 가장 적당한 길이로 있어야 한다. 

근육은 중간범위(mid length)에 있을 때 가장 효율적인 능동 힘을 만든다고 알려져 있다. 이 이유에서라도 정렬 상태를 유지하는 것이 중요하다. 방법으로는 길이를 늘리기 위한 근육 스트레칭과 - 근긴장 감소(tone reduction)라 할 수 있음 - 장비나 보조기의 현명한 사용 등이 해당된다. 지속적인 근육 신장도 과민해진 근방추의 영향을 줄임으로서 더 효율적인 근육 활동을 준비하는데 쓰일 수 있다.

• 근육은 동작에 필요한 힘을 발생하도록 충분히 활동할 수 있어야 한다. 

운동신경원집단(motor neuron pool)으로 가는 내림성 운동명령이 감소한 경우 환자가 기능적 과제 훈련에 필요한 기본적 토대를 마련할 수 있도록, 체중부하와 저항 또는 적절한 자세와 패턴에서의 감각 자극을 통해 근육활동을 자극해줘야 한다. 근위부와 몸통의 활동을 향상하기 위해 적절한 체중부하나 정렬 상태를 유지해주는 스프린트나 보조기를 적용해도 된다(Mayston 2001b).

• 이런 활동은 기능적이며 그 개인에게 의미 있는 목표로 전환되어야 한다. 

보바스는 특별한 기능을 위한 특별한 준비 상태를 강조하였는데, 이는 활동을 기능으로 전환해야 한다는 원리의 또다른 표현이다. 스스로 하든 다른 사람의 도움을 받아서 하든 학습과 재학습을 위한 연습의 기회는 필요하다.

• 목표는 고객의 잠재력에 맞추어 실현 가능하게 설정해야 하며 일상생활 동안 겪게 되는 환경에 맞춰야 한다.

이 원리들은 운동학습 이론의 주요 개념을 통합한 것으로 고객의 능동적 참여가 필수적이다. 새로운 것은 아니다. 1960년대 이미 보바스는 다음과 같이 말하였다.

“환자가 새로운 활동들을 할 수 있도록 자극하거나 촉진하지 않았다면 당신은 아무것도 하지 않은 셈이다. 그래서 핸들링 테크닉은 치료의 가장 기본이지만 매우 중요하다(Bobath, 1965).”

또한 운동학습은 연습이 중요하다. 그렇게 강하게 주장한 것은 아니지만 보바스도 집에서의 활동이 중요함을 강조하였다. 마지막으로 학습은 고객과 관련이 있는, 의미있는 목표가 있어야 한다. 이 운동학습 측면은 중요하다. 그래서 보바스센터에서는 고객과 가족과 협력하여 목표를 설정하며 다양한 결과 측정 방법으로 고객들의 성취도를 관리한다.

요약하자면, 보바스 컨셉에서는 개인이 기능적으로 향상될 잠재력을 가지며 우리는 가장 최선의 것을 가지고 고객들과 함께 치료에 임해야 함을 강조한다. 이를 위해서는 최신의 운동조절과 재활 관련 문헌들을 참고해야하며 오래된 지식은 과거에 묻어 둘 용기가 필요하다. 물론 보바스가 신경재활 분야에 남긴 업적을 기리기 위한 센터를 운영하는 것도 중요하다. 하지만 보바스 부부가 활동하던 시절에 주장하던 것처럼 보바스 컨셉이 강직을 억제하고 정상 움직임을 촉진하는 것으로 생각한다면 과거의 영광 안에 그 이름을 남겨두는 것이 더 나을 것이다. 이 글은 21세기에 보바스 컨셉과 관련하여 논란이 되고 있는 것에 대한 해법이 아니라 한 의견일 뿐이다.

* 원본 주소(accessed on Nov 3 2015)
http://www.bobath.org.uk/wp-content/uploads/2013/09/Synapse-the-bobath-concept-today.pdf 

References

 

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<Files>

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<Footnote>

1. 1 소제목은 원 글에 없던 것으로 (발)번역자가 내용을 구분하기 위해 (마음대로) 집어 넣은 것입니다. [본문으로]